Димиа 3 мг/0,02 мг №28 табл.п.п.о.

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата (Листок-вкладыш)

 

Торговое наименование

ДИМИА®

 

Международное непатентованное название

Нет

 

Лекарственная форма, дозировка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 3 мг/0,02 мг

 

Фармакотерапевтическая группа

Мочеполовая система и половые гормоны. Половые гормоны и модуляторы половой системы. Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестогены и эстрогены, фиксированные комбинации.  Дроспиренон и этинилэстрадиол.

Код АТХ G03AA12.

 

Показания к применению

Пероральная контрацепция.

Перед назначением препарата ДИМИА следует учитывать наличие у женщины индивидуальных факторов риска, особенно в отношении венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также следует сопоставить риск ВТЭ при применении препарата ДИМИА с риском ВТЭ при приеме других комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Специальные предупреждения»).

 

Перечень сведений, необходимых до начала применения

Противопоказания

КГК не следует применять при наличии любого из перечисленных ниже состояний. В случае если такое состояние развивается впервые во время приема КГК, прием препарата следует немедленно прекратить.

 

­                Повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе «Состав лекарственного препарата»

­                Повышенная чувствительность к арахису или сое.

­                Наличие или риск возникновения ВТЭ:

­                Наличие ВТЭ в настоящее время (прием антикоагулянтов) или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен [ТГВ] или тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА]).

­                Выявленная наследственная или приобретенная предрасположенность к ВТЭ, например, резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S.

­                Обширные оперативные вмешательства с длительной иммобилизацией (см. раздел «Специальные предупреждения»).

­                Высокий риск ВТЭ из-за многочисленных факторов риска (см. раздел «Специальные предупреждения»).

­                Наличие или риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ):

­                Наличие АТЭ в настоящее время или в анамнезе (например, инфаркт миокарда) или предшествующих ей состояний (например, стенокардия).

­                Нарушение мозгового кровообращения - наличие инсульта в настоящее время или в анамнезе, или предшествующих ему состояний (например, транзиторная ишемическая атака [ТИА]).

­                Выявленная наследственная или приобретенная предрасположенность к АТЭ, например, гипергомоцистеинемия и антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

­                Наличие в анамнезе мигрени с очаговой неврологической симптоматикой.

­                Высокий риск развития АТЭ из-за многочисленных факторов риска (см. радел «Специальные предупреждения») или наличия одного серьезного фактора риска из нижеперечисленных:

­                сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

­                тяжёлая артериальная гипертензия;

­                тяжелая дислипопротеинемия.

­                Наличие в анамнезе или в настоящее время тяжелого заболевания печени до нормализации показателей функции печени.

­                Тяжелая хроническая почечная недостаточность или острая почечная недостаточность.

­                Наличие в анамнезе или в настоящее время опухолей печени (доброкачественных или злокачественных).

­                Известные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли (например, половых органов или молочной железы);

­                Кровотечения из влагалища неясной этиологии.

­                До первого менструального цикла (менархе).

­                Беременность или подозрение на нее, период грудного вскармливания.

­                Постменопауза.

­                Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

­                Детский возраст до 18 лет в связи с содержанием определенных красителей (см. раздел «Состав лекарственного препарата»).

 

Противопоказано одновременное применение препарата ДИМИА и лекарственных препаратов, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир (см. разделы «Специальные предупреждения» и «Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).

Таблетки-плацебо содержат краситель «желтый солнечный закат» (E110), который может вызывать аллергические реакции.

 

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Примечание: Для выявления возможных лекарственных взаимодействий следует проводить анализ информации, представленной в инструкциях по медицинскому применению сопутствующих препаратов.

 

Фармакодинамические взаимодействия

Одновременное применение с лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него может увеличивать риск повышения активности АЛТ (см. разделы «Противопоказания» и «Специальные предупреждения»). Поэтому женщины, принимающие препарат ДИМИА, должны перейти на альтернативный метод контрацепции (напр., контрацептивы, содержащие только прогестаген, или негормональные методы) до начала применения данной комбинации препаратов. Прием препарата ДИМИА можно возобновить через 2 недели после завершения такой комбинированной терапии.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других лекарственных препаратов на ДИМИА

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, в результате чего может увеличиваться клиренс половых гормонов, что, в свою очередь, приведет к «прорывному» кровотечению и/или несостоятельности контрацептивного эффекта.

 

Тактика

Индукция ферментов может наблюдаться уже через несколько дней приема. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может сохраняться до 4 недель.

 

Краткосрочное лечение

Женщинам, которые получают лечение препаратами - индукторами микросомальных ферментов, в дополнение к КОК рекомендуется временно использовать барьерный метод контрацепции или иной метод контрацепции. Барьерный метод контрацепции следует использовать в течение всего периода сопутствующей терапии и еще в течение 28 дней после ее отмены. Если применение препарата продолжается после приема последней активной таблетки КОК из текущей упаковки, следует начать прием таблеток из новой упаковки, попустив прием таблеток плацебо.

 

Долгосрочное лечение

Женщинам, получающим длительную терапию препаратами, индуцирующими ферментную систему печени, рекомендовано использовать другой негормональный надежный метод контрацепции.

В литературе описаны следующие взаимодействия:

Субстанции, приводящие к увеличению клиренса КОК (снижение эффективности КОК за счет индукции микросомальных ферментов), например:

барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин и препарат для лечения ВИЧ ритонавир, невирапин и эфавиренз и возможно также фелбамат, гризеофульвин окскарбазепин, топирамат и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).

Субстанции, оказывающие вариабельный эффект на клиренс КОК:

при одновременном назначении с КОК многие комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в том числе комбинации с ингибиторами протеазы вируса гепатита C могут увеличивать или уменьшать концентрацию эстрогенов или прогестинов в плазме крови. Эффект данных изменений может быть в некоторых случаях клинически значимым.

Для выявления возможных лекарственных взаимодействий и связанных с этим рекомендаций следует проводить анализ информации, представленной в инструкциях по медицинскому применению сопутствующих препаратов, предназначенных для лечения ВИЧ-инфекции/гепатита С. В случае любых сомнений женщинам, получающим ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, следует использовать дополнительный барьерный метод контрацепции.

Субстанции, приводящие к уменьшению клиренса КОК (ингибиторы микросомальных ферментов):

Остаётся неизвестным, имеются ли клинически значимые потенциальные взаимодействия с ингибиторами микросомальных ферментов.

Совместное применение с мощными ингибиторами CYP3A4 могут привести к повышению концентрации эстрогена и прогестерона в плазме крови.

Исследование с применением многоразовой дозы комбинации дроспиренона (3 мг в сутки) с этинилэстрадиолом (0,02 мг в сутки) совместно с сильным ингибитором CYP3A4 кетоконазолом в течении 10 дней повышает AUC(0‑24 h) дроспиренона и этинилэстрадиола в 2,7 раз и 1,4 раз соответственно.

Дозы эторикоксиба 60 мг и 120 мг показали повышение концентрации этинилэстрадиола в плазме крови в 1,4 и 1,6 раз соответственно при совместном применении с комбинированными гормональными контрацептивами, содержащими 0,035 мг этинилэстрадиола.

 

Влияние ДИМИА на другие лекарственные препараты

Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм некоторых активных веществ. Кроме того, могут изменяться их концентрации в плазме крови и тканях – как повышаться (например, циклоспорин), так и снижаться (например, ламотриджин).

Основываясь на результатах исследований ингибирования in vivo у женщин-добровольцев, принимающих омепразол, симвастатин и мидазолам в качестве маркеров-субстратов, клинически значимое влияние дроспиренона в дозе 3 мг на метаболизм других действующих веществ, опосредованное системой цитохрома P450, маловероятно.

Клинические исследования свидетельствуют о том, что ингибирование этинилэстрадиолом  клиренса субстратов CYP1A2  приводит к их  слабому (например, теофиллин) или умеренному (например, тизанидин) повышению в плазме крови.

 

Другие формы взаимодействия

У пациентов без почечной недостаточности одновременное применение дроспиренона и иАПФ или НПВП не оказывает существенного влияния на содержание калия в сыворотке крови. Однако одновременное применение препарата ДИМИА с антагонистами альдостерона или калийсберегающими диуретиками не изучалось. В этом случае необходимо проводить измерение содержания калия в сыворотке крови в течение первого цикла приема препарата.

 

Лабораторные исследования

Прием контрацептивных гормонов может влиять на результаты отдельных лабораторных тестов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, а также уровни транспортных белков плазмы крови, таких как кортикостероидсвязывающий глобулин и липидо/липопротеиновые фракции, показатели углеводного обмена, свертывания крови и фибринолиза. Изменения обычно не выходят за пределы нормальных значений лабораторных показателей. Вследствие своей небольшой антиминералокортикоидной активности дроспиренон повышает активность ренина и альдостерона в плазме крови.

 

Специальные предупреждения

При появлении любого из ниже перечисленных состояний или факторов риска, следует обсудить с женщиной обоснованность применения препарата ДИМИА.

В случае ухудшения или возникновения впервые любого из этих состояний или факторов риска, женщине рекомендуется обратиться к своему лечащему врачу и обсудить с ним возможность прекращения приема препарата ДИМИА.

В случае предполагаемой или установленной венозной или артериальной тромбоэмболии, прием КГК необходимо прекратить. В случае начала антикоагулянтной терапии следует начать адекватную альтернативную контрацепцию во избежание тератогенного действия антикоагулянтной терапии (кумаринов).

 

Нарушения системы кровообращения.

 

Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

 

Применение КГК повышает риск ВТЭ у пациентов, принимающих их, по сравнению с теми, кто не принимает данные препараты. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированы с наименьшим риском ВТЭ. Другие препараты, такие как ДИМИА, имеют в два раза более высокий риск. Решение о применении препарата, не входящего в список с наименьшим риском ВТЭ, следует принимать только после беседы с женщиной. Необходимо убедиться, что она понимает риск ВТЭ при приеме препарата ДИМИА, какое влияние на него оказывают имеющиеся у нее факторы риска, и о том, что наибольший риск развития ВТЭ отмечается в первый год применения препарата. Кроме того, существуют данные, согласно которым риск повышается при возобновлении приема комбинированных гормональных контрацептивов после перерыва в течение 4 недель и более.

За год ВТЭ развивается примерно у 2 из 10 000 женщин, небеременных и не принимающих комбинированные гормональные контрацептивы. Однако индивидуальный риск у женщины может оказаться гораздо выше, учитывая имеющиеся у нее факторы риска (см. ниже).

 

Согласно оценке[1], из 10000 женщин, которые применяют КГК, содержащие дроспиренон, у 9 - 12 в течение года развивается ВТЭ (по сравнению приблизительно с 6[2] женщинами, использующими КГК, содержащие левоноргестрел).

В обоих случаях количество ВТЭ за год оказывается меньшим, чем количество, ожидаемое во время беременности или послеродовый период.

ВТЭ может закончиться летальным исходом в 1 ‑ 2 % случаев.

 

Количество случаев ВТЭ на 10000 женщин в год

 

КГК, содержащие дроспиренон (9 - 12 случаев) КГК, содержащие левоноргестрел (5 - 7 случаев) Не применяющие КГК (2 случая) Количество случаев ВТЭ

 

В очень редких случаях сообщалось о развитии у пациенток, принимающих КГК, тромбозов других сосудов (например, печеночных, мезентериальных, почечных или ретинальных вен и артерий).

 

Факторы риска развития ВТЭ

 

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений при применении КГК может значительно вырасти у женщин с дополнительными факторами риска, в частности, с множественными факторами риска (см. таблицу).

 

Препарат ДИМИА противопоказан женщинам с множественными факторами риска, которые обуславливают попадание пациентки в группу высокого риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины более одного фактора риска может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при простом суммировании индивидуальных факторов: в таком случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза-риск при оценке оказывается неблагоприятным, от назначения КГК следует отказаться (см. раздел «Противопоказания»).

 

Таблица: Факторы риска развития ВТЭ

 

Фактор риска	Примечание
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м2)	С повышением ИМТ риск возрастает значительно. Очень важно учитывать при наличии также других факторов риска.
Длительная иммобилизация, обширное оперативное вмешательство, любые оперативные вмешательства в области ног или таза, нейрохирургические операции или обширные травмы   Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелеты продолжительностью свыше 4 часов, также может стать фактором риска развития ВТЭ, в особенности у женщин с дополнительными факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение пластыря/таблетки/кольца (в случае планового оперативного вмешательства - не менее чем за четыре недели) и не возобновлять его до истечения двух недель после полного восстановления подвижности. Чтобы избежать нежелательной беременности, прибегают к другому методу контрацепции. В том случае, если прием препарата ДИМИА не был прекращен заранее, рассматривают возможность проведения антитромботической терапии.
Отягощенный семейный анамнез (случаи венозной тромбоэмболии у ближайших родственников - брата, сестры, родителя, особенно в относительно молодом возрасте, т. е. до 50 лет).	Если возникает подозрение о наследственной предрасположенности, женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту до принятия решения об использовании любого КГК
Любые патологии, ассоциированные с ВТЭ	Онкологическое заболевание, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно после 35 лет

 

Нет единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен и тромбофлебита поверхностных вен в развитии или прогрессировании венозного тромбоза.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности и особенно в первые 6 недель послеродового периода.

 

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)

Женщины должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения симптомов им следует обратиться за неотложной медицинской помощью и сообщить медицинскому работнику о применении КГК.

 

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать в себя:

-                Односторонний отек ног и/или ступней, или отек вдоль вены ноги;

-                Боль или болезненность в ноге, которая ощущается только в положении стоя или во время ходьбы;

-                Повышение температуры пораженной ноги; покраснение или изменение цвета кожи ноги.

 

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут включать в себя:

­                Внезапно начавшуюся беспричинную одышку или частое дыхание;

­                Внезапный кашель без очевидной причины, может быть с кровью;

­                Острую боль в груди,

­                Выраженную дурноту или головокружение;

­                Частое или неритмичное сердцебиение.

 

Некоторые из приведенных симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за более распространенные или менее тяжелые патологии (например, инфекционные заболевания дыхательных путей).

 

Прочие признаки закупорки сосудов могут включать в себя внезапную боль, отек и слабовыраженный цианоз конечности.

 

В случае развития закупорки сосудов в глазу симптомы могут варьировать от нечеткости зрения (без болевых ощущений) до (при прогрессировании) потери зрения. В отдельных случаях потеря зрения может развиться практически сразу.

 

Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

Результаты эпидемиологических исследований позволили связать применение КГК с повышенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Случаи артериальной тромбоэмболии могут иметь летальный исход.

 

Факторы риска развития АТЭ

Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушений мозгового кровообращения при применении КГК возрастает у женщин с факторами риска (см. таблицу). Препарат ДИМИА противопоказан женщинам с одним серьезным фактором риска или множественными факторами риска развития АТЭ, которые обуславливают попадание пациентки в группу высокого риска развития артериального тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины более одного фактора риска может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при простом суммировании индивидуальных факторов: в таком случае следует учитывать общий риск. Если соотношение польза-риск при оценке оказывается неблагоприятным, от назначения КГК следует отказаться (см. раздел «Противопоказания»).

 

Таблица: Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечание
Возраст	Особенно после 35 лет
Курение	Женщинам, желающим применять КГК, рекомендуют отказаться от курения. Женщинам старше 35 лет, не отказавшимся от курения, настоятельно рекомендуют выбрать другие методы контрацепции.
Артериальная гипертензия
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м2)	С повышением ИМТ риск возрастает значительно. Это особенно важно для женщин с дополнительными факторами риска.
Отягощенный семейный анамнез (случаи артериальной тромбоэмболии у ближайших родственников - брата, сестры, родителя, особенно в относительно молодом возрасте, т. е. до 50 лет).	Если возникает подозрение о наследственной предрасположенности, женщина должна быть направлена на консультацию к специалисту до принятия решения об использовании любого КГК
Мигрень	Повышение частоты или степени тяжести мигрени во время применения КГК (что может быть предвестником нарушения мозгового кровообращения) могут стать причиной для немедленной отмены препарата.
Любые состояния, ассоциированные с нежелательными сосудистыми явлениями.	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, порок сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.

 

Симптомы АТЭ

Женщины должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения симптомов им следует обратиться за неотложной медицинской помощью и сообщить медицинскому работнику о применении КГК.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя:

-                Внезапную слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела;

-                Внезапные сложности при ходьбе, головокружение, потерю равновесия или координации;

-                Внезапно возникшую спутанность сознания, нарушения речи или восприятия речи;

-                Внезапное нарушение зрения в одном или обоих глазах;

-                Внезапную, выраженную или длительную головную боль без известных причин;

-                Потерю сознания или обморок с судорогами или без.

Временный характер симптомов позволяет предположить транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

 

Симптомы инфаркта миокарда (ИМ) могут включать в себя:

-                Боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение стеснения или переполнения в груди, в руке или за грудиной;

-                Дискомфорт с иррадиацией в спину, нижнюю челюсть, горло, руку, желудок;

-                Ощущение переполнения, нарушения пищеварения или удушья;

-                Потливость, тошноту, рвоту или головокружение;

-                Крайнюю степень слабости, тревожность или одышку;

-                Частое или неритмичное сердцебиение.

 

Опухоли

 

В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном приеме КОК (>5 лет). Однако сохраняются противоречия относительно того, в какой степени эти наблюдения связаны с половым поведением и другими факторами, например, инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ).

 

Согласно результатам метаанализа по данным 54 эпидемиологических исследований, существует незначительно повышенный относительный риск (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин на фоне приема КОК. На протяжении 10 лет после прекращения приема КОК повышенный риск постепенно исчезает. Поскольку рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается редко, дополнительное число случаев рака молочной железы, диагностированных у пациенток, постоянно принимающих и недавно начавших прием КОК, невелико по отношению к суммарному риску развития рака молочной железы. Эти исследования не представили доказательство причинно-следственной связи. Отмеченные особенности повышения риска могут быть обусловлены более ранней диагностикой рака молочной железы у пациенток, принимающих КОК, биологическими эффектами КОК или сочетанием обоих факторов. Раковые опухоли молочной железы у пациенток, когда-либо принимавших КОК, как правило, были менее запущен