Эсопол 40 мг №1 лиофилизат д/приг.р-ра д/инфуз.

 

УТВЕРЖДЕНА Приказом Председателя РГУ «Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан» от «___»________20___г №_________

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата (Листок-вкладыш)

 

Торговое наименование

Эсопол

 

Международное непатентованное название

Эзомепразол

 

Лекарственная форма, дозировка 

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг

 

Фармакотерапевтическая группа

Пищеварительный тракт и обмен веществ. Препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности. Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Протонового насоса ингибиторы. Эзомепразол.

Код АТХ А02ВС05

Показания к применению

Эсопол для инфузий показан для применения у взрослых при:

-        желудочном антисекреторном лечении, когда пероральный прием невозможен, в случае:

·                 гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациентов с эзофагитом и / или тяжелыми симптомами рефлюкса

·                 заживления язв желудка, связанных с терапией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС)

·                 профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с терапией НПВС, у пациентов группы риска

-        профилактике повторного кровотечения после терапевтической эндоскопии при острых кровоточащих язвах желудка или двенадцатиперстной кишки.

Эсопол для инфузий показан для применения у детей в возрасте от 1-18 лет в качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения - при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом и/или выраженными симптомами рефлюксной болезни (для в/в введения).

 

Перечень сведений, необходимых до начала применения

Противопоказания

- известная повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным

  бензимидазолам или другим ингредиентам препарата

- совместное применение с нелфинавиром

- период лактации

Необходимые меры предосторожности при применении

При наличии любых тревожных симптомов (например, таких как значительная спонтанная потеря массы тела, повторяющаяся рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка), следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку лечение препаратом   может привести к сглаживанию симптоматики и отсрочить постановку диагноза.

При наличии любых тревожных симптомов (например, таких как значительная спонтанная потеря массы тела, повторяющаяся рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка), следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку лечение препаратом   может привести к сглаживанию симптоматики и отсрочить постановку диагноза.

Длительная терапия

Пациенты, находящиеся на длительном лечении (особенно те, кто лечится более года), должны находиться под регулярным наблюдением.

Лечение «по необходимости»

Пациенты, получающие лечение «по необходимости», должны быть проинструктированы о необходимости связаться со своим врачом при изменении характера симптомов. Принимая во внимание колебания концентрации эзомепразола в плазме при назначении терапии «по необходимости», следует учитывать взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами.

Эрадикация Helicobacter pylori

При назначении эзомепразола для эрадикации Helicobacter pylori следует учитывать возможные лекарственные взаимодействия для всех компонентов тройной терапии. Кларитромицин является мощным ингибитором CYP3A4, и, следовательно, следует учитывать противопоказания и взаимодействия для кларитромицина, когда тройная терапия используется у пациентов, одновременно принимающих другие препараты, метаболизируемые через CYP3A4, такие как цизаприд

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Влияние эзомепразола на фармакокинетику других лекарственных препаратов

Ингибиторы протеаз

Подавление кислотности желудочного сока (рН) на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПП может привести к изменению абсорбции препаратов, всасывание которых зависит от кислотности среды.

Совместное назначение омепразола в дозе 40 мг в один раз сутки и атазанавира 300 мг/ритонавира 100 мг приводит к существенному снижению значений площади под кривой “концентрация – время” (AUC), а также максимальной и минимальной концентраций атазанавира. Увеличение дозы атазанавира до 400 мг не компенсировало влияния омепразола на концентрацию атазанавира. Поэтому не следует назначать эзомепразол совместно с атазанавиром, а одновременное назначение эзомепразола и нелфинавира противопоказано. В случаях, когда атазанавир и нелфинавир принимались одновременно с омепразолом, было отмечено понижение уровня этих препаратов в сыворотке, поэтому их совместного применения следует избегать.

Метотрексат

При совместном приеме ИПП и метотрексата, отмечается увеличение концентрации последнего у некоторых пациентов. При применении метотрексата в высоких дозах может потребоваться временное прекращение приема эзомепразола.

Такролимус

Совместное назначение эзомепразола и такралимуса приводило к увеличению концентрации последнего в сыворотке. Следует проводить тщательный мониторинг концентраций такролимуса и почечной функции (клиренс креатинина), а также корректировать дозу такролимуса при необходимости.

Лекарственные препараты с pH-зависимым всасыванием

Эзомепразол, как и другие препараты, снижающие секрецию кислоты в желудке (рН), может приводить к снижению абсорбции кетоконазола, итраконазола и эрлотиниба. В тоже время при совместном приеме эзомепразола с дигоксином, концентрация последнего может увеличиваться.

О токсичности дигоксина при совместном применении с эзомепразолом сообщается редко. Тем не менее, следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз эзомепразола пожилым пациентам. Следует увеличить терапевтический контроль за пациентами, принимающими дигоксин.

Лекарственные препараты, метаболизируемые CYP2C19

Эзомепразол ингибирует CYP2C19 - основной фермент, участвующий в его метаболизме. Совместное применение эзомепразола с другими препаратами, в метаболизме которых принимает участие CYP2C19, такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и др., может привести к повышению концентраций этих препаратов в плазме и потребовать снижения их дозы. Эффект, оказываемый эзомепразолом на препараты, в метаболизме которых принимает участие CYP2C19, может быть более выраженным при внутривенном введении препарата, поэтому следует тщательно наблюдать пациентов в течение 3 дней с момента внутривенного введения с целью своевременного обнаружения побочных эффектов.

Диазепам

При пероральном совместном приеме 30 мг эзомепразола и диазепама клиренс последнего снижается на 45%.

Фенитоин

При совместном приеме эзомепразола перорально в дозе 40 мг и фенитоина у больных эпилепсией на 13% повышалась остаточная концентрация фенитоина в плазме. В связи с этим рекомендуется контроль концентрации фенитоина в плазме в начале лечения эзомепразолом и при его отмене.

Вориконазол

Омепразол в дозе 40 мг один раз в день повышает Cmax и AUC вориконазола (субстрат CYP2C19) на 15% и 41%.

Цилостазол

Омепразол также, как и эзомепразол действует как ингибитор CYP2C19. Омепразол в дозе 40 мг повышает Cmax и AUC цитолазола на 18% и 26% соответственно, и одного из его активных метаболитов на 19% и 69% соответственно.

Цизаприд

Совместный пероральный прием эзомепразола  в дозе 40 мг и цизаприда на 32% повышает величину AUC и на 31% увеличивает период полувыведения (t1/2) для цизаприда; пиковые концентрации цизаприда в плазме при этом значительно не меняются. Незначительное удлинение интервала QT, которое наблюдается при монотерапии цизапридом, при добавлении эзомепразола не увеличивается.

Варфарин

При назначении эзомепразола перорально в дозе 40 мг пациентам, получающим варфарин, время коагуляции оставалось в пределах допустимых значений. Однако сообщалось о нескольких случаях клинически значимого повышения индекса МНО (международное нормализованное отношение) при совместном применении варфарина и эзомепразола. В связи с этим рекомендуется мониторинг в начале и по окончании совместного применения этих препаратов.

Клопидогрел

Следует избегать совместного применения эзомепразола с клопидогрелем.

Исследуемые лекарственные препараты без клинически значимого взаимодействия

Амоксициллин и хинидин

Не выявлено клинически значимых взаимодействий эзомепразола с амоксициллином или хинидином.

Напроксен или рофекоксиб

При совместном применении эзомепразола с напроксеном или рофекоксибом каких-либо клинически значимых фармакокинетических взаимодействий во время кратковременного лечения выявлено не было.

Влияние лекарственных препаратов на фармакокинетику эзомепразола.

В метаболизме эзомепразола участвуют CYP2C19 и CYP3A4. Совместное пероральное применение эзомепразола и ингибитора CYP3А4, кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) приводит к двукратному увеличению значения AUC для эзомепразола. Совместное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYP3А4 и CYP2C19, например, вориконазола, может приводить более чем к 2-х кратному увеличению значения AUC для эзомепразола. В таких случаях не требуется коррекции дозы эзомепразола. Однако, коррекция дозировки может потребоваться у пациентов с тяжелым нарушением функции печени при назначении длительной терапии.

Лекарственные препараты, которые индуцируют CYP2C19 и / или CYP3A4

Лекарственные препараты, которые индуцируют CYP2C19 и/или CYP3A4 (например, рифампицин и зверобой), могут привести к снижению уровня эзомепразола в сыворотке путем увеличения метаболизма эзомепразола.

Специальные предупреждения

Желудочно-кишечные инфекции

Лечение ингибиторами протонной помпы может привести к незначительному увеличению риска возникновения желудочно-кишечных инфекций, вызываемых Salmonella и Campylobacter. У пациентов, принимающих антисекреторные препараты в течение длительного промежутка времени, чаще отмечается образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в результате выраженного ингибирования секреции кислоты. Кисты доброкачественные и носят обратимый характер.

Всасывание витамина В12

Эзомепразол, как и все кислотоблокирующие лекарственные препараты, может уменьшить всасывание витамина B12 (цианокобаламина) из-за гипо- или ахлоргидрии. Это следует учитывать у пациентов с низким уровнем витамина В12 или факторами риска сниженного всасывания витамина B12 при длительной терапии.

Гипомагниемия                                                                                          Эзомепразол, как и другие ИПП приводит к гипомагниемии при длительном применении. Могут возникнуть серьезные проявления гипомагниемии, такие как усталость, тетания, бред, конвульсии, головокружение и желудочковая аритмия. У большинства пациентов наблюдалось улучшение состояния после заместительной терапией препаратов магния и прекращения приема ИПП.

Уровень магния следует тщательно контролировать перед началом лечения ИПП и контролировать во время лечения, в случаях, когда ожидается длительное применение ИПП или, когда пациенты принимают ингибиторы протонной помпы в сочетании с дигоксином или другими лекарственными средствами, которые могут вызывать гипомагниемию (например, диуретики).

Риск переломов

Ингибиторы протонной помпы, особенно в высоких дозах и длительном приеме (> 1 года), могут увеличивать риск перелома бедра, запястья и позвоночника, преимущественно у пожилых людей или при наличие других факторов риска. Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами с риском остеопороза в соответствии с текущими клиническими рекомендациями, пациенты должны принимать достаточное количество витамина D и кальция.

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ)

Прием ингибиторов протонной помпы ассоциируется с редкими случаями ПККВ. Если возникают поражения, особенно на участках кожи, подвергающихся воздействию солнечного света, и, если они сопровождаются артралгией, пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью. Возможность прекращения приема эзомепразола должна быть рассмотрена врачом. Риск развития ПККВ увеличивается при назначении других препаратов данной группы, в случае предыдущего лечения ингибиторами протонной помпы.

Комбинации с другими лекарствами

Не рекомендуется совместное применение эзомепразола и атазанавира. Если данная комбинация считается неизбежной, рекомендуется тщательный мониторинг в сочетании с увеличением дозы атазанавира до 400 мг в комбинации с 100 мг ритонавира, но доза эзомепразола в 20 мг не должна быть превышена.

Эзомепразол является ингибитором CYP2C19. При инициировании или прекращении терапии эзомепразолом следует учитывать возможность взаимодействия с лекарственными средствами, которые метаболизируются через CYP2C19. Следует избегать совместного применения эзомепразола с клопидогрелем.

При назначении эзомепразола для терапии по требованию следует учитывать последствия взаимодействия с другими фармацевтическими препаратами из-за колебаний концентрации эзомепразола в плазме

Серьезные кожные побочные реакции (SCAR)

В связи с лечением эзомепразолом сообщалось о возникновении серьезных кожных нежелательных реакций (SCAR), таких как мультиформная эритема (EM), синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN) и лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), которые могут быть опасными для жизни.

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах тяжелой кожной реакции EM/SJS/TEN/DRESS и должны немедленно обратиться за медицинской помощью к своему врачу при появлении любых характерных признаков или симптомов.

При появлении признаков и симптомов тяжелых кожных реакций следует немедленно прекратить прием эзомепразола и при необходимости обеспечить дополнительную медицинскую помощь/тщательный мониторинг.

Повторная провокация не должна проводиться у пациентов с EM/SJS/TEN/DRESS.

Натрий

Данный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на дозу, то есть по существу является "безнатриевым".

Результаты лабораторных тестов

Повышенный уровень хромогранина A (CgA) может влиять на результаты тестов нейроэндокринных опухолей. Чтобы избежать данного влияния, лечение эзомепразолом следует прекратить по крайней мере за 5 дней до измерения CgA. Если уровни CgA и гастрина не возвращаются в норму после первоначального измерения, измерение следует повторить через 14 дней после прекращения лечения ингибитором протонной помпы.

Во время беременности или лактации

В настоящее время данные о применении эзомепразола в период беременности и лактации ограничены. Назначать препарат в период беременности и лактации следует только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Учитывая побочные действия лекарственного средства, следует соблюдать осторожность при управлении транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

Детский и подростковый возраст

Исследования взаимодействия у детей и подростков не проводились

 

Рекомендации по применению

Режим дозирования

При невозможности проведения пероральной терапии пациентам может быть  рекомендован  Эсопол  парентерально в дозе 20 - 40 мг 1 раз в сутки.

Пациентам с рефлюкс-эзофагитом рекомендуется эзомепразол в дозе 40 мг 1 раз в сутки. Для лечения симптомов ГЭРБ Эсопол применяется в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Для лечения и профилактики пептических язв, связанных с приёмом НПВП, рекомендуется Эсопол в дозе 20 мг 1 раз в сутки.

Профилактика развития повторного кровотечения у пациентов после

эндоскопического лечения острого кровотечения язвы желудка или

двенадцатиперстной кишки

После эндоскопического лечения острого кровотечения язвы желудка или

двенадцатиперстной кишки доза препарата составляет 80 мг, которую вводят в виде болюсной инфузии в течение 30 минут, после чего проводят длительную внутривенную инфузию в дозе 8 мг/ч в течение 3 дней (72 часа).

Кровоточащие язвы

Коррекция дозы препарата пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести не требуется. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени после первоначальной дозировки 80 мг, введенной в виде болюсной инфузии, следует ограничиться длительной внутривенной инфузией 4 мг/ч в течение 71,5 часов.

Нарушение функции почек

Коррекция дозы препарата  у пациентов с нарушением функции почек не требуется. В связи с ограниченным опытом применения  у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, следует соблюдать осторожность при лечении таких пациентов.

Нарушение функции печени

Коррекция дозы препарата  у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести не требуется. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени максимальная суточная доза составляет 20 мг.

Пациенты пожилого возраста

Коррекция дозы препарата у пациентов пожилого возраста не требуется.

Дети

Как средство для подавления желудочной секреции в случае, если пероральный прием препарата невозможен

Пациентам, которые не могут принимать препарат перорально, в рамках периода полного излечения ГЭРБ можно вводить препарат парентерально 1 раз в сутки (дозы указаны в таблице ниже).

Обычно лечение с помощью препарата для внутривенного введения должно продолжаться недолго и пациентов следует переводить на пероральный прием лекарственного средства как можно скорее.

Рекомендуемые дозы эзомепразола для внутривенного введения

 

возрастная группа	Лечение эрозивного рефлюксной эзофагита	Симптоматическое лечение ГЭРБ
1-11 лет	Масса тела <20 кг: 10 мг 1 раз в сутки Масса тела ≥20 кг: 10 или 20 мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки
12-18 лет	40 мг 1 раз в сутки	20 мг 1 раз в сутки

 

Метод и путь введения

Инъекции

Доза 40 мг

5 мл приготовленного раствора (8 мг/мл) вводят в виде внутривенной инъекции в течение не менее 3 минут.

Доза 20 мг

2,5 мл (1/2 приготовленного раствора 8 мг/мл) вводят в виде внутривенной инъекции в течение не менее 3 минут. Неиспользованные остатки раствора должны быть уничтожены.

Инфузии

Доза 40 мг

Приготовленный раствор эзомепразола вводят в виде внутривенной инфузии в течение 10 - 30 минут.

Доза 20 мг

1/2 приготовленного раствора эзомепразола вводят в виде внутривенной инфузии в течение 10 - 30 минут. Неиспользованные остатки раствора должны быть уничтожены.

Болюсная дозировка, равная 80 мг.

Приготовленный раствор эзомепразола вводится в виде длительной внутривенной инфузии в течение 30 минут.

Дозировка 8 мг/ч

Приготовленный раствор эзомепразола вводится в виде длительной внутривенной инфузии в течение 71,5 ч (расчетная скорость инфузии – 8 мг/ч).

Приготовление раствора

Инъекции

Раствор для инъекций готовится путем добавления 5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия для внутривенного введения во флакон с Эсопол. Приготовленный раствор должен быть прозрачным, цветовая гамма варьируется от бесцветного до бледно-желтого.

При назначении 20 мг эзомепразола вводится половина приготовленного раствора. Неиспользованные остатки раствора должны быть уничтожены.

Инфузии

Инфузионный раствор готовится путем растворения содержимого одного

флакона с Эсопол в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия для внутривенного введения.

При назначении 20 мг эзомепразола, вводится половина приготовленного раствора.

Инфузии 80 мг

Инфузионный раствор готовится путем растворения содержимого двух флаконов с препаратом  Эсопол  40 мг в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия для внутривенного введения. Разведенный раствор препарата представляет собой прозрачную жидкость от бесцветного до бледно-желтого цвета.

Приготовленный раствор (для инъекций и для инфузий) не должен смешиваться или вводиться совместно с другими лекарственными средствами. Перед применением раствор следует оценить визуально на предмет отсутствия видимых механических примесей и изменения цвета. Только прозрачный раствор может быть использован. Приготовленный раствор рекомендуется вводить сразу после приготовления (с микробиологической точки зрения). Приготовленный раствор следует использовать в течение 12 часов. Хранить при температуре не выше 30 оС.

Неиспользованные остатки раствора должны быть уничтожены.

Частота применения с указанием времени приема

Эсопол применяется  парентерально в дозе 20 - 40 мг 1 раз в сутки.  

Длительность лечения

Как правило, период лечения внутривенной формой непродолжителен, пациента следует как можно быстрее перевести на пероральный приём препарата.

Меры, которые необходимо принять в случае передозировки

Симптомы: - желудочно-кишечные нарушения и слабость при применении дозы 280 мг.  Однократные дозы эзомепразола 80 мг при приеме внутрь и дозы эзомепразола 308 мг для внутривенного введения в течение 24 часов не приводили к развитию каких-либо явлений.

Лечение - специфические антидоты неизвестны. Эзомепразол связывается с белками плазмы, поэтому диализ малоэффективен. В случае передозировки лечение должно быть симптоматическим и должны быть использованы общие поддерживающие меры

Обратитесь к врачу или фармацевту за советом прежде, чем принимать лекарственный препарат.

 

Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае (при необходимости)

Определение частоты побочных явлений проводится в соответствии со следующими критериями: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до  < 1/1000), очень редко (< 1/10000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Часто                            

- головная боль

- боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, железистые полипы дна желудка (доброкачественные)

- реакции в месте введения препарата (при введении высоких доз препарата)

 Нечасто

- периферические отеки   

- бессонница                

- дерматит, зуд, крапивница, сыпь

- головокружение, парестезия, сонливость

- сухость во рту

- повышение уровня печеночных ферментов

- переломы бедра, запястья или позвоночника

Редко                                                 

- лейкопения, тромбоцитопения

- реакции гиперчувствительности: лихорадка, ангионевротический отек, анафилактическая реакция

- гипонатриемия            

- возбуждение/беспокойство, депрессия, спутанность сознания

- нарушение вкуса

- бронхоспазм

- стоматит и желудочно-кишечный кандидоз

- гепатит с (или без) желтухой

- фотосенсибилизация, алопеция

- артралгии, миалгии

- недомогание, потливость

Очень редко 

- агранулоцитоз, панцитопения

- агрессия, галлюцинации

- печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с

  заболеваниями печени

- синдром Стивенса-Джонсона, полиморфная эритема, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

- мышечная слабость

- интерстициальный нефрит, почечная недостаточность

- гинекомастия

Неизвестно                                                                                                             - гипомагниемия, тяжелая гипомагниемия может привести к гипокальциемии, гипомагниемия также может быть связан с гипокалиемией

- нечеткость зрения

- головокружение

- микроскопический колит

- подострая кожная красная волчанка

Сообщалось об отдельных случаях необратимого нарушения зрения при внутривенном введении омепразола (рацемата) пациентам в критическом состоянии, особенно при введении высоких доз, причинной связи с приёмом препарата не установлено.

 

При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов

РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитетa медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан

http://www.ndda.kz

 

Дополнительные сведения

Состав лекарственного препарата

Одна флакон содержит

активное вещество - эзомепразол натрия, 42,5 мг (эквивалентно эзомепразолу  40,0 мг),

вспомогательные вещества – динатрия эдетат, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Описание внешнего вида, запаха, вкуса

От белого до почти белого цвета лиофилизированный порошок в виде спрессованной массы.

 

Форма выпуска и упаковка

Препарат помещают во флаконы цилиндрические из прозрачного бесцветного стекла вместимостью 5 мл, тип - I по ФСША, с диаметром горловины 20 мм, укупоренные серыми бромбутиловыми пробками диаметром 20 мм, с колпачком типа «flip-off» белого цвета (20 мм).

По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в картонную пачку.

По 10 картонных пачек помещают в картонную пачку.

 

Срок хранения

2 года

Срок хранения восстановленного раствора 12 ч.

Не применять по истечении срока годности.

Условия хранения

В оригинальной упаковке, в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

 Хранить в недоступном для детей месте!

 

<