Ярина №21 табл.п.о.

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата (Листок-вкладыш)  

Торговое наименование

Яринаâ

 

Международное непатентованное название

Нет

 

Лекарственная форма, дозировка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой

 

Фармакотерапевтическая группа

Мочеполовая система и половые гормоны. Половые гормоны и модуляторы половой системы. Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации. Дроспиренон и этинилэстрадиол.

Код АТХ G03AA12

 

Показания к применению

- оральная контрацепция

Решение о назначении препарата Яринаâ следует принимать в индивидуальном порядке с учетом имеющихся у женщины факторов риска, в частности, развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), и оценки риска развития венозной тромбоэмболии на фоне приема препарата Яринаâ в сравнении с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК).

 

Перечень сведений, необходимых до начала применения

Противопоказания

Комбинированные гормональные контрацептивы не должны применяться при следующих состояниях.

Если какие-либо из этих состояний развиваются впервые на фоне приема комбинированного гормонального контрацептива, препарат должен быть немедленно отменен.

·        наличие или риск венозной тромбоэмболии

▪ венозная тромбоэмболия в настоящее время (с приемом антикоагулянтной терапии) или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии)

▪ наследственная или приобретенная предрасположенность к венозной тромбоэмболии (например, резистентность к активированному протеину С (включая V фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S

▪ обширные  хирургические вмешательства с продолжительной иммобилизацией

▪ высокий риск венозной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска

·        наличие или риск артериальной тромбоэмболии

       ▪ артериальная тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (например, инфаркт миокарда) или состояния, предшествующие артериальной тромбоэмболии (например, стенокардия)

▪ цереброваскулярные нарушения – инсульт в настоящее время или в анамнезе, или состояния, предшествующие цереброваскулярным нарушениям (например, транзиторная ишемическая атака)

▪ наследственная или приобретенная предрасположенность к артериальной тромбоэмболии (например, гипергомоцистеинемия и присутствие антифосфолипидных антител: антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт)

▪ мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе

▪ высокий риск развития артериальной тромбоэмболии вследствие множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска, такого как:

- сахарный диабет с сосудистыми осложнениями

- выраженная артериальная гипертензия

- выраженная дислипопротеинемия

·        тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации печеночных тестов)

·        тяжелая почечная недостаточность или острая почечная недостаточность

·        опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе

·        выявленные гормонозависимые злокачественные новообразования (например, половых органов или молочных желез) или подозрение на них

·        вагинальное кровотечение неустановленной этиологии

·        гиперчувствительность к активному веществу либо любому из компонентов препарата

Препарат Ярина® противопоказан при сочетанном применении с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир,  глекапревир/пибрентасвир или  софосбувир/велпатасвир/воксилапревир.

 

Необходимые меры предосторожности при применении

Если какие-либо из состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, необходимо обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Яринаâ.

В случае утяжеления или первого проявления любого из этих состояний или факторов риска женщине следует рекомендовать проконсультироваться со своим врачом, который может принять решение о необходимости отмены препарата Яринаâ.

При подозрении или подтверждении венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или артериальной тромбоэмболии (АТЭ) следует прекратить прием комбинированного гормонального контрацептива. Если женщине назначена антикоагулянтная терапия, следует обеспечить адекватную контрацепцию альтернативным методом, учитывая тератогенный эффект антикоагулянтной терапии (при приеме кумаринов).

·        Нарушения кровообращения

Риск венозной тромбоэмболии

Использование любых комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) повышает риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациенток, по сравнению с женщинами, не использующих КГК.  Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат и норэтистерон имеют наименьший риск развития ВТЭ.  Другие препараты, такие как Яринаâ, могут до 2 раз повышать степень риска. Решение об использовании таких препаратов должно быть принято только после совместного обсуждения с женщиной для обеспечения ее осведомленности и понимания:

- о рисках развития ВТЭ на фоне приема препарата Яринаâ

- каким образом имеющиеся у нее факторы риска повлияют на указанный риск

- о том, что риск ВТЭ максимален в первый год применения.

Кроме того, имеются некоторые доказательства того, что повышение риска ВТЭ может отмечаться при возобновлении приема комбинированного гормонального контрацептива после перерыва в приеме в течение 4 и более недель.

У женщин, не применяющих комбинированные гормональные контрацептивы, и при отсутствии беременности, ВТЭ развивается с частотой 2 на 10 000 случаев в течение 1 года. Однако этот риск может значительно увеличиваться в зависимости от лежащих в основе факторов риска каждой женщины (см. ниже).

По расчетам1, из 10 000 женщин, принимающих КГК, содержащих дроспиренон, у 9-12 женщин может развиться ВТЭ в течение 1 года; в сравнении с примерно 62 женщинами, использующих комбинированные гормональные контрацептивы с левоноргестрелом.

В обоих случаях число ВТЭ в год ниже, чем ожидаемое число при беременности и в послеродовом периоде.

Венозная тромбоэмболия может привести к летальному исходу в 1-2% случаев.

Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год

 

У женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы, крайне редко наблюдались случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например, печеночных, мезентериальных, почечных или ретинальных вен и артерий.

_______________________

[1]Данные показатели были рассчитаны на основе всех данных эпидемиологических исследований, с использованием относительного риска для различных продуктов в сравнении с КГК, содержащими левоноргестрел.

2 Средняя точка диапазона 5–7 на 10 000 женщин-лет исходя от относительного риска при применении содержащих левоноргестрел КГК в сравнении с женщинами, не применяющими КГК, составила 2,3-3,6.

 

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений на фоне приема КГК может существенно повышаться, если у женщины имеются дополнительные факторы риска, особенно в случае множественных факторов риска (см. таблицу).

Назначение препарата Яринаâ противопоказано, если женщины со множественными факторами риска, которые обуславливают высокий риск развития венозного тромбоза.

У женщин с сочетанием нескольких факторов риска тромбоза, возможно,  увеличение степени риска, чем при простом суммировании этих индивидуальных факторов. В таком случае должен быть оценен общий риск развития ВТЭ. Если соотношение пользы и риска негативное, то комбинированный гормональный контрацептив назначать не следует.

 

Таблица: факторы риска развития венозной тромбоэмболии

 

Фактор риска	Комментарий
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2)	Риск существенно повышается с увеличением индекса массы тела (ИМТ). Особенно важно учитывать наличие других факторов риска.
Длительная иммобилизация, обширное хирургическое вмешательство, любая операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургическое вмешательство или обширная травма                 Примечание: Временная иммобилизация, включая перелеты на самолете длительностью более 4 часов, так же может быть фактором риска ВТЭ, особенно у женщин, имеющих другие факторы риска.	В таких ситуациях желательно прекратить использование комбинированных оральных контрацептивов (в случае плановой операции, по крайней мере, за четыре недели до нее) и не возобновлять прием в течение двух недель после окончания иммобилизации. Для предотвращения незапланированной беременности необходимо использовать другой метод контрацепции.   Если Яринаâ не был заблаговременно отменен, следует рассмотреть необходимость назначения антитромботической терапии.
Отягощенный семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у родных братьев или сестер или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, т.е. до 50 лет).	Если известна или предполагается наследственная предрасположенность, женщине необходимо проконсультироваться у врача для решения вопроса о возможности приема любых комбинированных гормональных контрацептивов.
Другие медицинские состояния, ассоциированные с ВТЭ	Опухоли, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
Возраст	Особенно старше 35 лет

 

Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии и прогрессировании венозных тромбоэмболий остается спорным.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности и, особенно в течение 6 недель послеродового периода (см. раздел «Беременность и лактация»).

Симптомы венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)

В случае появления перечисленных ниже симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она применяет комбинированные гормональные контрацептивы. 

Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать следующее:

- односторонний отек нижней конечности и/или вдоль вены на нижней конечности

- боль или дискомфорт в нижней конечности, которые могут ощущаться только в положении стоя или при ходьбе

- локальное повышение температуры в пораженной нижней конечности, покраснение или изменение окраски кожных покровов на нижней конечности.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать следующее:

- внезапное появление одышки или учащенного дыхания

- внезапный приступ кашля, который может сопровождаться кровохарканьем

- острая боль в грудной клетке

- сильное головокружение

- учащенное или неритмичное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например, «одышка» и «кашель») неспецифичны и могут ошибочно интерпретироваться как признаки более часто встречающихся и менее тяжелых состояний (например, инфекции дыхательных путей).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать следующее:

- внезапная боль, отек и синюшность конечности.

При окклюзии сосудов глаз может отмечаться безболезненная нечеткость зрения, которое может прогрессировать до потери зрения. В некоторых случаях может возникать почти внезапная потеря зрения.

Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития АТЭ (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных нарушений (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт) в связи с использованием комбинированных гормональных контрацептивов. 

Артериальные тромбоэмболические явления могут привести к летальному исходу.

Факторы риска развития артериальной тромбоэмболии

Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных нарушений на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов повышается при наличии у женщины факторов риска.

Назначение Яринаâ противопоказано, если у женщины имеются один серьезный фактор или множественные факторы риска артериального тромбоза.

У женщин с сочетанием нескольких факторов риска тромбоза, возможно, увеличение степени риска, чем при простом суммировании этих индивидуальных факторов. В таком случае должен быть оценен общий риск развития АТЭ. Если соотношение пользы и риска негативное, то комбинированный гормональный контрацептив назначать не следует.

 

Таблица: факторы риска развития артериальной тромбоэмболии

 

Фактор риска	Комментарий
Возраст	Особенно старше 35 лет
Курение	Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения, если они намерены принимать комбинированные гормональные контрацептивы. Курящим женщинам старше 35 лет, необходимо рекомендовать другие методы контрацепции
Артериальная гипертензия
Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2)	Риск существенно повышается с увеличением индекса массы тела (ИМТ). Особенно важно учитывать наличие других факторов риска.
Отягощенный семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у родных братьев или сестер или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, т.е. до 50 лет).	Если известна или предполагается наследственная предрасположенность, женщине необходимо проконсультироваться у врача для решения вопроса о возможности приема комбинированных гормональных контрацептивов.
Мигрень	Увеличение частоты и тяжести мигрени во время применения комбинированных гормональных контрацептивов (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема этих препаратов.
Другие терапевтические состояния, ассоциированные с неблагоприятными сосудистыми нарушениями	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.

 

Симптомы артериальной тромбоэмболии

В случае появления перечисленных ниже симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она применяет комбинированный гормональный контрацептив. 

Симптомами цереброваскулярных нарушений могут быть:

- внезапная слабость или онемение лица, верхних и нижних конечностей, особенно с одной стороны тела

- внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации движений

- внезапная спутанность сознания, нарушение речи или трудности в понимании

- внезапное ухудшение зрения одного или обоих глаз

- внезапная тяжелая или продолжительная головная боль без видимой причины

- потеря сознания или обморок с судорогами или без них.

Преходящий характер симптомов указывает на наличие транзиторной ишемической атаки.

Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

- боль, дискомфорт, ощущение давления, тяжести, чувство сжатия или распирания в груди, в руке или за грудиной

- чувство дискомфорта с иррадиацией в спину, нижнюю челюсть, глотку, руку, желудок

- чувство полноты или распирания в желудке, чувство удушья

- потливость, тошнота, рвота или головокружение

- сильная слабость, чувство тревоги, одышка

- учащенное или неритмичное сердцебиение.

Опухоли

Сообщается о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении комбинированных оральных контрацептивов (более 5 лет), но сохраняются противоречия относительно того в какой степени это может быть связано с особенностями полового поведения и с другими факторами, такими как персистирование вируса папилломы человека (ВПЧ).

Имеется несколько повышенный относительный риск (ОР = 1,24) рака молочной железы у женщин, в настоящее время принимающих комбинированные оральные контрацептивы. Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приёма КОК. В связи с тем, что рак молочной железы отмечается редко у женщин в возрасте до 40 лет, увеличение случаев рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску этого заболевания. Причинной связи с приемом комбинированных в данных исследованиях не установлено. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы, биологических эффектов комбинированных оральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, когда-либо использовавших комбинированные оральные контрацептивы, выявляются более ранние стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда их не применявших.

В редких случаях, на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов наблюдалось развитие доброкачественных опухолей печени и еще реже – развитие злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли печени приводили к жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечениям. В случае появления у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, сильных болей в верхней части живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени.

При применении комбинированных пероральных контрацептивов в более высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) риск развития рака эндометрия и яичников снижается. Остается неясным, распространяется ли это на низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы.

Другие состояния

Прогестиновый компонент препарата Яринаâ является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев повышения уровня калия не ожидается. Но в клиническом исследовании у некоторых пациенток с легкой или умеренной почечной недостаточностью сопутствующий прием калийсберегающих препаратов незначительно повышал сывороточные уровни калия при приеме дроспиренона. Поэтому рекомендуется контролировать уровень сывороточного калия в течение первого цикла приема препарата у пациенток с почечной недостаточностью, у которых сывороточный уровень калия до приема препарата был на верхней границе нормы, и, в частности, при сопутствующем приеме калийсберегающих препаратов.

При наличии у женщины или у членов семьи гипертриглицеридемии возможно повышение риска развития панкреатита во время приема комбинированных оральных контрацептивов.

Хотя небольшое повышение артериального давления было описано у многих женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, клинически значимые повышения отмечались редко. Только в этих редких случаях обосновано прекращение приема комбинированного перорального контрацептива. Тем не менее, если во время приема КОК развивается стойкое, клинически значимое повышение артериального давления на фоне адекватной антигипертензивной терапии, следует отменить КОК. Прием КОК может быть продолжен, если с помощью антигипертензивной терапии достигнуты нормальные значения артериального давления.

Следующие состояния, наблюдаемые при беременности, могут также появляться или утяжеляться при приеме комбинированных оральных контрацептивов: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; камни желчного пузыря; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом, однако нет доказательств связи их развития с приемом КОК.

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут провоцировать или обострять симптомы данного заболевания.

При наличии острых или хронических нарушений функции печени необходимо решить вопрос о прекращении использования комбинированных оральных контрацептивов до нормализации показателей функции печени. Рецидивы холестатической желтухи и/или холестатического зуда, ранее имевших место во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требуют прекращения приема КОК.

Хотя комбинированные оральные контрацептивы могут влиять на периферическую резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, нет оснований для изменения режима лечения у пациенток с сахарным диабетом, использующих низкодозированные КОКи (<0,05 мг этинилэстрадиола). Тем не менее, женщин с сахарным диабетом следует тщательно наблюдать, особенно на ранних этапах приема КОК.

На фоне применения КОКов наблюдалось утяжеление течения эпилепсии, болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами при применении гормональных контрацептивов.

Депрессия может быть серьезным расстройством и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщинам следует посоветовать обратиться к врачу в случае появления изменений настроения и симптомов депрессии, в том числе вскоре после начала приема препарата.

Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины со склонностью к хлоазме во время приема комбинированных оральных контрацептивов должны избегать длительного пребывания на солнце или воздействия ультрафиолетовых лучей.

В препарате Яринаâ содержится 46 мг лактозы. У пациенток с редкими наследственными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Lapp или глюкозо-галактозная мальабсорбция, находящихся на безлактозной диете, следует учитывать количество лактозы, содержащейся в препарате.

Медицинское обследование

Перед началом или возобновлением приема препарата Яринаâ, следует подробно ознакомиться с историей болезни пациентки, включая семейный анамнез, и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление и провести физикальное обследование, с учетом противопоказаний и особых указаний.

Важно обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозе, включающую риск на фоне приема препарата Яринаâ в сравнении с другими комбинированными гормональными контрацептивами; симптомы венозной и артериальной тромбоэмболии; известные факторы риска, и какие действия необходимо предпринять при подозрении на тромбоз.

Следует так же проинструктировать женщину о необходимости тщательно читать инструкцию по применения препарата (листок-вкладыш) и следовать рекомендациям, указанным в инструкции. Частота и характер осмотров должны основываться на установленных практических руководствах и определяться в индивидуальном порядке для каждой женщины.

Следует предупредить женщину, что гормональные контрацептивы не предохраняют от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Снижение эффективности

Эффективность комбинированных оральных контрацептивных препаратов может снижаться при пропуске таблеток, при желудочно-кишечных расстройствах или в результате лекарственного взаимодействия.

Влияние на менструальный цикл

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов могут отмечаться нерегулярные кровотечения (мажущие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в течение первых месяцев применения. Поэтому оценка любых нерегулярных кровотечений имеет смысл только после периода адаптации, составляющего приблизительно три цикла приема препарата.

Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, следует провести тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований или беременности. Оно может включать выскабливание.

У некоторых пациенток во время перерыва в приеме таблеток кровотечение отмены может не возникнуть. Если комбинированный оральный контрацептив принимался согласно указаниям, описанным в разделе «Режим дозирования», маловероятно, что женщина беременна. Тем не менее, если до этого прием КОК был нерегулярным или если отсутствуют два кровотечения отмены подряд, перед тем как продолжать прием препарата у женщины следует исключить беременность.

 

Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

При назначении сопутствующей терапии необходимо ознакомиться с разделом лекарственных взаимодействий каждого из назначаемых препаратов для выявления потенциальных взаимодействий.

Влияние других препаратов на препарат Яринаâ

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, что может способствовать возрастанию клиренса половых гормонов и привести к прорывным кровотечениям и/или снижению контрацептивной эффективности препарата.

Индукция микросомальных ферментов печени может наблюдаться уже через нескольких дней совместного применения. Максимальная ферментативная индукция печени обычно проявляется в течение нескольких недель. После прекращения лечения индукция ферментов печени может сохраняться в течение 4 недель.

Кратковременный курс лечения

Женщинам, у которых проводится короткий курс лечения препаратами, индуцирующими ферменты печени, рекомендовано использовать барьерный, либо другой метод контрацепции, в дополнение к КОК. При этом барьерный метод контрацепции следует использовать в течение периода сопутствующего приема препаратов и в течение 28 дней после их отмены. Если лекарственная терапия заканчивается позже, чем таблетки в упаковке КОК, следует незамедлительно начать прием таблеток из новой пачки КОК без обычного перерыва в приеме таблеток.

Длительный курс лечения

Женщинам, у которых проводится длительный курс лечения препаратами, индуцирующими ферменты печени, рекомендовано использовать другой надежный, негормональный метод контрацепции. 

В литературе описаны следующие лекарственные взаимодействия:

Вещества, повышающие клиренс КОК (снижающие эффективность КОКов вследствие индукции ферментов печени), например:

барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин и